Pasienter med stort behov for tannbehandling – hvem er de?

I nasjonale utvalgsundersøkelser oppgir om lag 10 % av de som har vært hos tannlege at de har utgifter på over 5000 kroner (7). Om lag 3 prosent oppgir at utgiftene overstiger 10 000 kroner. Denne andelen har vært relativt konstant over de siste 10–20 år. Tallene er innhentet fra nasjonale intervjuundersøkelser med utvalg fra 1000 til i overkant av 2000 respondenter (7, 8). Siden det er relativt få personer med høye utgifter i utvalget, blir også den statistiske usikkerheten knyttet til estimatet stort. Det gjør at det er vanskelig å anslå eksakt hvor mange personer som på landsbasis har høye utgifter. Et grovt anslag, basert på fordelingen fra intervjuundersøkelsene, tilsier likevel at antallet nordmenn med utgifter over 5000 kroner er et sted mellom 280 000 og 370 000 personer.

Utover at det er en gruppe personer i befolkningen som har høye utgifter til tannbehandling vet vi ikke noe særlig mer om dem. For eksempel, vi vet ikke sikkert hvilken tannstatus de har, og hvilken behandling de mottar. Vi er heller ikke sikre på hvor sosialt skjevfordelt tannhelsetjenesteforbruket i denne gruppen faktisk er. Uansett det er likevel ikke urimelig å anta at dette er personer som bør inkluderes i en eventuell trygdefinansiering av tannpleien. Hvordan skal så denne gruppen tilgodeses med trygd?

Trygdefinansiering etter stykkprisprinsippet

En nærliggende tilnærming er å bygge videre på dagens ordning med trygdefinansiering etter stykkprisprinsippet (9). Myndighetene bestemmer da et innslagspunkt for når kostnadene til tannbehandling skal være gratis eller tilnærmet gratis for pasientene. For eksempel, utgifter over kroner 5000 dekkes av trygden. Dette tilsvarer prinsippene i den svenske tannhelseforsikringen, der innslagspunktet i dag er SEK 3000 (10). En slik tilnærming har imidlertid sine svakheter.

Den største svakheten er knyttet til trygdens begrensede muligheter til å kontrollere kostnadene. En like alvorlig, men lite omtalt svakhet, kan være at omfordelingsvirkningene er begrenset. Det er nemlig ikke gitt at en trygdefinansiering basert bare på stykkprisrefusjoner i tilstrekkelig grad tilgodeser dem som trenger det mest. Både kostnads- og omfordelingsproblemet omtales nedenfor. Vi legger vekt på å beskrive hva som skjer på etterspørselssiden – de prinsipielle mekanismene som beskrives nedenfor endres ikke selv om tilbudssiden utelates (11, 12).

Trygd basert på stykkprisrefusjoner og kostnadskontroll

Problemet med kostnadskontroll er knyttet til at pasientene endrer atferd når tannbehandling blir gratis eller tilnærmet gratis (11, 12). Dette kan illustreres med utgangspunkt i etterspørselskurven i figur 1. Det konsumeres mer tannbehandling dess billigere den er; dvs. dess lavere egenandel pasientene har. For eksempel, i en situasjon hvor pasientene må betale alt selv (p⁰) etterspør de et kvantum tilsvarende q⁰ (figur 1, venstre). Om behandlingen blir gratis øker etterspørselen til q¹ (figur 1, høyre). For eksempel, pasienten får nå laget ikke bare en krone, men to og kanskje flere kroner, ja kanskje en kostbar bro. Dette er en naturlig respons så lenge trygden, og ikke pasienten, betaler for de(n) ekstra kronen(e) (broen).

På figur 1 er også tegnet inn en linje som viser kostnaden for den enkelte behandling; dvs. enhetskostnaden (c⁰). Figuren til høyre viser trygdens totale kostnader (dvs. enhetskostnaden multiplisert med etterspurt kvantum) dersom pasienten har gratis behandling (full forsikringsdekning). Det heldekkende området representerer de forventede kostnadene dersom pasienten konsumerte en behandling lik q⁰, og som tilsvarer den behandlingen som trygden i utgangspunktet skulle dekke. Det skraverte området representerer kostnadene som trygden i utgangspunktet ikke hadde kalkulert inn i sine budsjetter – men som de nå like fullt må dekke.

De sistnevnte kostnader kan bli betydelige ganske enkelt fordi det for mange pasienter ikke fins noen tydelig øvre grense for hvor mye tannbehandling de kan konsumere. Hva som er nødvendig tannbehandling vil i mange situasjoner være basert på skjønn, der både pasienter og fagfolk har ulike oppfatninger (13). Utallige studier viser stor praksisvariasjon mellom tannleger i hvilken behandling som tilbys pasientene (for oversikt over relevant litteratur se 14, 15). Dette representerer ikke nødvendigvis uønsket variasjon, eller at tannlegene utfører unødvendig tannbehandling. Det er heller et uttrykk for den kliniske delen av tannlegefagets egenart; for samme kliniske tilstand kan det være flere ulike, men tilnærmet fullverdige behandlingsalternativer. De ulike alternativene kan variere betydelig i kostnader der kostnadsforskjellen ikke nødvendigvis reflekterer forskjellene i tannhelsegevinst. Når behandlingen er gratis, er det ingen grunn for pasientene til ikke å velge den mest kostbare løsningen, heller enn en billigere løsning. Dette kan de gjøre selv om det bare er marginale forskjeller i tannhelsegevinst mellom to løsninger. Eksempler på kostbare behandlinger som lett kan velges om de blir gratis, er restorative behandlinger av fortrinnsvis estetisk heller enn funksjonell karakter.

Myndighetene har i prinsippet to muligheter til å begrense trygdens kostnader (16): bruk av egenandeler og/eller detaljerte spesifikasjoner av hvilken type behandling som trygden dekker. Begge disse verktøyene har imidlertid sine begrensninger.

Egenandeler og utvidede forskrifter

Bruk av egenandeler er et tradisjonelt virkemiddel for å begrense kostnadene i forsikringsbaserte helsesystemer, enten det er private eller offentlige systemer (12). Anvendt på tannhelsetjenesten for gruppen av pasienter med stort behov for tannbehandling er bruk av egenandeler imidlertid ikke helt uproblematisk.

Myndighetene kan velge å ha et høyt innslagspunkt for når trygdestønad utløses – for eksempel utgifter under 10 000 kroner dekkes fullt ut av pasientene selv, mens behandling over er gratis. Alternativt, de kan velge et lavere innslagspunkt (for eksempel 5000 kroner), men bruke egenandeler når trygdestønaden først utløses. I begge situasjoner vil myndighetene kunne oppnå noe av hva de måtte ønske – en begrensning av trygdens utgifter. Dette er også illustrert i figur 2: trygdens utgifter reduseres noe siden forbruket reduseres (fra q¹ til q²), noen av utgiftene betales nå av pasientene selv. Men denne gevinsten har en uheldig fordelingsmessig effekt.

Med et høyt nivå for innslagspunktet og/eller høye egenandeler risikerer man bare at de rikeste får råd til den kostbare behandlingen. Selv om også de fattige får samme trygdestønad som de rike, vil de måtte betale en høyere andel av inntekten sin til tannbehandling. Dette kan lett lede til at de avstår fra å investere i nødvendig behandling. Derfor, ut fra fordelingshensyn blir det nesten påkrevet ikke å sette innslagspunktet for høyt, eller ikke å ha for høye egenandeler. Men som diskutert ovenfor – dette kan gi et kostnadspress på trygdens finanser.

Et alternativ er å lage detaljerte forskrifter over hvilke ytelser som skal inkluderes i trygden. Men dette er heller ikke uproblematisk. Ytelsene i Folketrygden er i hovedsak basert på medisinske diagnoser som samsvarer med en eller annen form for behandling. Mye av den nødvendige og kostbare behandlingen i tannhelsetjenesten er ikke forårsaket av sykdom her og da, men av tidligere behandlet tannsykdom (17). Et omfattende restaureringsbehov skyldes ofte rehabilitering av tannsettet etter tidligere års behandling. Rehabilitering er et resultat av naturlig slitasje av tenner og restaureringer, og for noen pasienter kan kostnadene ved reparasjonene bli høye. Dette er den gruppen av pasienter som trygden er ment å hjelpe, men det er ikke gitt at detaljerte forskrifter over hvilken behandling som skal gi refusjoner eller ikke, er veien å gå.

Hovedproblemet med forskriftene er at de kan bli så detaljerte og omfattende at de blir vanskelige å forholde seg til både for tannlege og pasienter. Et nærliggende eksempel er takstheftet til den svenske tannvårdsforsikringen over hvilke tilstander som utløser refusjoner, og hvilke behandlinger som er refusjonsberettiget (10). Et dokument på over 50 sider gir eksakte angivelser for hva som kan gjøres for trygdens regning. Men det kreves et stort administrativt byråkrati for å utarbeide så omfattende retningslinjer, og å kontrollere at de blir fortolket og brukt riktig av tannlegene. Systemet krever også kontinuerlige revisjoner og oppdateringer etter hvert som nye behandlingsmetoder og teknikker utvikles – dette i seg selv er ressurskrevende. Systemet krever videre at tannlegene har høy lojalitet til trygdens prinsipper både ved å holde seg orientert i takstheftet, og å følge opp behandlingsanvisningene i takstheftet i forhold til den enkelte pasient. Rettferdigheten i systemet vil i stor grad være avhengig av hvordan takstheftet tolkes og anvendes. Erfaringsmessig vil heller aldri et slikt system være uten «smutthull». Om tannlegene tolker og anvender takstheftet forskjellig vil dette lett lede til uønskede forskjeller i behandlingstilbudet til den enkelte pasient.

Tilgjengelighet og populasjonsansvar

En forutsetning for å motta refusjoner med trygdefinansiering etter stykkprisprinsippet er at pasienten oppsøker tannlegen, og at tannlegen tilbyr den aktuelle behandlingen. Det er imidlertid ikke opplagt at alle pasienter med stort behandlingsbehov oppsøker tannlegen, selv om de økonomiske barrierene blir fjernet (for oversikt over aktuell litteratur se 18–20). Dette skyldes at det er flere andre barrierer enn de rent økonomiske (21–24). Noen pasienter kan oppleve fysiske barrierer; for eksempel manglende transport og adkomstmuligheter til tannlegekontoret (25). Det kan også være mangelfull tannlegedekning slik at det ikke er mulig å få time hos tannlegen (køer, rasjonering). For andre typer pasienter kan det være barrierer av mer psykologisk art; for eksempel tannlegeskrekk eller at man ikke er fornøyd med kvaliteten på de tjenestene tannlegen tilbyr. For den etter hvert store gruppen av ikke-vestlige innvandrere kan en lett forestille seg at språkproblemer kan være en hindring for å oppsøke tannlegen.

Tannlegene har ingen forpliktelse til å se alle pasienter som oppsøker dem. I en privatisert tannhelsetjeneste er det rimelig å anta at tannlegene vil prioritere de mest lønnsomme pasienter – dette trenger ikke alltid være dem med størst behov. Selv med trygdefinansiering kan noen pasienter bli oppfattet som lite lønnsomme – for eksempel grupper av pasienter med fysiske, psykiske eller mentale handikap. Det er grunn til å anta at de private tannlegene i Norge tilbyr en faglig god og adekvat tannbehandling som pasientene er godt tilfredse med (26). Men de private tannlegene har ikke noe populasjonsansvar, og de står fritt til å velge sine pasienter. Med ren stykkprisfinansiering uten at tannlegene har et populasjonsansvar er man ikke garantert at de pasientgrupper som trenger det mest, får den nødvendige behandlingen. I verste fall kan faktisk eksisterende ulikheter i behandlingstilbud forsterkes. Dette vil være tilfelle om prisfølsomheten for trygdefinansiert behandling er høyere i høyinntektsgrupper enn i lavinntektsgrupper (for utdypning se referanse 27).

Erfaringene fra Den offentlige tannhelsetjenesten er også relevante. Tilbudet til de prioriterte gruppene i Den offentlige tannhelsetjenesten er i prinsippet en forsikringsordning der egenandelsbeløpet er null kroner. Fra pasientenes synsvinkel er det således ingen økonomiske barrierer mot å få den nødvendige tannbehandling. Erfaringene fra Den offentlige tannhelsetjenesten tilsier imidlertid at gratis behandling ikke er tilstrekkelig til å sikre tilgjengeligheten til tannlege for grupper av pasienter som er definert som trengende (28).

For eksempel mottar under halvparten av eldre langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie tilbud om tilsyn og behandling. I noen fylker blir tilbud om tilsyn og behandling bare gitt til under 40 % av pasientene i denne gruppen (28). Det kan være gode forklaringer til at dekningsgraden er såpass lav; for eksempel kan det skyldes manglende rekruttering av tannleger og tannpleiere til Den offentlige tannhelsetjenesten. Alternativt kan det skyldes svikt i administrative rutiner – det kan være vanskelig å få skaffe seg oversikt over hvem den aktuelle pasientpopulasjonen er. Noen pasienter ser heller ikke nødvendigheten av å gå til tannlegen. Like fullt, erfaringene fra Den offentlige tannhelsetjenesten viser med tydelighet at et gratis tilbud ikke er tilstrekkelig til at grupper som av myndighetene er definert som tilsynskrevende faktisk mottar, eller benytter seg av tilbudet.

Dette understrekes ytterligere av en studie av unge menns besøksmønster hos tannlegen etter fylte 18 år (29). Mange fylker tilbyr da for en kortere periode, opp til fylte 20 år, hele 75 % refusjon av tannlegeutgiften (30). Noen få fylker tilbyr imidlertid ikke refusjon; det vil si at pasientene må betale hele tannlegeregningen selv. Forskjellen i omfanget av refusjoner har ingen effekt på etterspørselen (29). Det som imidlertid er viktig, er om Den offentlige tannhelsetjenesten har systematisk oppfølging med regelmessig innkalling, og tilbud om behandling etter fylte 18 år eller ikke. I fylker med oppfølging er etterspørselen høy, uavhengig av om 18-åringene får dekket mesteparten av sine tannlegeutgifter eller ikke. I disse fylkene tar tannhelsetjenesten et populasjonsansvar for den angjeldende aldersgruppen – tilgjengeligheten sikres for alle. Dette gir også gunstige fordelingsvirkninger.

Populasjonsansvaret er sentralt i fastlegeordningen som ble innført 1. juni 2001 (31). Man ønsket å styrke båndene mellom lege og pasient – pasientene skulle vite hvilken lege de hadde krav på behandling fra, og legene skulle vite hvilke pasienter de hadde ansvaret for. Reformen skulle bidra til større trygghet i lege-pasientforholdet, blant annet ved at tilgjengeligheten til allmennlegen blir sikret. Dette prinsippet har overføringsverdi til tannhelsetjenesten. Dersom man er opptatt av at alle grupper av pasienter med stort behov, og påfølgende høye utgifter til tannbehandling skal få tilbud om behandling, må de også sikres tilgang til tjenesten. En løsning vil være å innføre et listepasientssystem med delvis per capita-avlønning. Tannlegen blir da ansvarlig for å tilby et fullverdig behandlingstilbud til alle sine listepasienter, også inkludert alle dem med høye utgifter og stort behandlingsbehov.

Motforestillingene til et listepasientsystem er at de administrative kostnadene kan bli høye, spesielt vurdert i lys av at tannhelsetjenesten ser ut til å fungere godt for store deler av befolkningen (26). Dette er en rimelig innvending, og et listepasientsystem for hele befolkningen er derfor neppe en aktuell politikk i dag. Alternativet er et begrenset listepasientsystem med den begrunnelse å sikre god tilgang til tjenesten for grupper av befolkningen med stort behandlingsbehov og hvis tilgjengeligheten til tannlegen kan være dårlig.

Begrenset populasjonsansvar – gruppen 67 år og over

Det blir en kraftig økning i andelen eldre i Norge de neste tiår. I dag utgjør andelen over 67 år 13 % av befolkningen. Denne andelen vil ha steget til 17,5 % om 20 år (figur 3). I faktisk antall blir økningen fra dagens 600 000 personer til over en million personer (32). Gruppen eldre, for eksempel alle over 67 år, er en aktuell gruppe å inkludere i et listepasientsystem. Dette kan begrunnes ut fra flere hensyn.

For det første, i den eldste aldersgruppen er det mange personer med mye akkumulert behandling – restaureringsbehovet kan bli stort og kostbart når tenner, fyllinger etc. knekker. Gruppen har i gjennomsnitt høyere tannlegeutgifter enn resten av befolkningen når de først går til tannlegen. Deres utgifter er om lag to ganger høyere enn i aldersgruppen 21–39 år – et mønster som har vært stabilt over de siste 10 år (7, 8) (figur 4). Dersom dagens utgiftsnivå til tannbehandling legges til grunn representerer derfor personer over 67 år en gruppe med større behov for tannbehandling enn resten av befolkningen. I den eldste aldersgruppen er det også spesielt viktig med regelmessige tannhelsekontroller både for å oppdage tannsykdom på et tidlig tidspunkt, og for å forebygge tannsykdom (33). Dette er trolig den mest effektive måten å begrense behandlingsomfanget, og dermed kostnadene for tannbehandling på i denne aldersgruppen. Reparasjonene kan bli mindre omfattende om tannsykdom eller tannskade oppdages på et tidlig tidspunkt.

For det andre, flere eldre enn i den øvrige befolkningen møter naturlige barrierer for å oppsøke tannlegen – for eksempel de er hjemmebundne eller i institusjon (34). Den offentlige tannhelsetjenesten har allerede i dag problemer med å inkludere alle eldre i sykehjem og i hjemmesykepleien i sitt tjenestetilbud, og det er trolig underdekning av behandlingstilbudet i denne gruppen (28). Et listepasientsystem vil i større grad enn i dag ansvarliggjøre den enkelte tannlege i forhold til den gruppen av pasienter han/hun har ansvaret for. Dette bør i seg selv lette tilgjengeligheten til tannhelsetjenesten for denne gruppen av pasienter.

For det tredje, et listepasientsystem som også inkluderer de private tannlegene, vil gjøre at de «tunge pasientene» (for eksempel pasienter i institusjon og hjemmesykepleie) i denne aldersgruppen blir fordelt på flere tannleger. Belastningen på hver av de offentlige tannlegene blir mindre. Beregninger viser at om alle personer over 67 år i dag fordeles likt på alle tannleger i Norge (spesialister ikke medregnet) utgjør dette om lag 166 personer per tannlege (32, 35, 36). Dette inkluderer også alle eldre i sykehjem og i hjemmesykepleien over 67 år. Det er noen, men likevel få i den sistnevnte gruppen som er yngre enn 67 år – fordeles disse på alle tannleger utgjør dette 13 personer per tannlege.

Med den veksten som blir i andelen eldre, og til dels i andelen tunge pasientgrupper, fremover er det ikke urimelig at den samlede tannlegestand i fellesskap tar ansvar for et helhetlig tjenestetilbud til denne gruppen av pasienter. Et alternativ er selvsagt å øke ressursene til Den offentlige tannhelsetjenesten og la den ta hovedansvaret for å tilby et forsvarlig tjenestetilbud til hele gruppen av tunge pasienter. Men dette krever nærmest en fellesforståelse innad i profesjonen om at man ønsker en todelt yrkesgruppe: offentlige tannleger som i fremtiden, og i enda større grad enn i dag, tar seg av en stadig økende andel eldre behandlingskrevende pasienter, og private tannleger som behandler den øvrige del av befolkningen som ikke hører til Den offentlige tannhelsetjenestens ansvarsområde. Hovedproblemet med en slik modell er at Den offentlige tannhelsetjenesten fort kan komme til å oppleve rekrutteringssvikt av tannleger. Arbeidsbyrden for den enkelte offentlige tannlege står ikke i forhold til inntekten – noe som kan gjøre det mer attraktivt å jobbe i den private sektor.

Populasjonsansvar og trygdens utforming

Et listepasientsystem som beskrevet ovenfor vil selvsagt ikke være uten kostnader. I prinsippet må tannlegene motta et per capita beløp for å dekke utgiftene som er forbundet med listeansvaret. For trygden vil imidlertid dette være forutsigbare utgifter som lett kan beregnes når per capita-beløpet er kjent. Men hva med trygdens bidrag til den faktiske behandlingen som utføres? Her er det også grunnlag for alternativ tenkning i forhold til den etablerte tradisjonen med stykkprisfinansiering (37–40). En løsning er å gi tannlegene et budsjettansvar for sine listepasienter. Noe av trygdens midler fordeles ned på tannlege- eller praksisnivå. Tannlegen kan så innenfor visse rammer og kriterier selv disponere sitt trygdebudsjett til de pasientene som har størst behov. En slik modell har klare paralleller til hvordan både spesialisthelsetjenesten og Den offentlige tannhelsetjenesten er finansiert (41). For eksempel, ut fra et gitt budsjett og gitte kriterier må sykehusene og sykehuslegene prioritere hvilke pasienter og hvilke medisinske tilstander som skal få behandlingsfortrinn fremfor andre.

Figur 5 viser utgiftene for tannbehandling per person 67 år og eldre for de som har vært til tannlegen siste året. Selv i denne aldersgruppen er utgiftene for hovedtyngden av pasientene moderate (7, 8). Bare 16 % har det som man kan karakterisere som høye utgifter – her definert som over 5000 kroner. Dette er trolig også en svært heterogen sammensatt gruppe pasienter – for eksempel noen trenger endodontisk behandling, andre trenger kroner eller broer og noen trenger mer omfattende fyllingsterapi. Behandlingsbehovene og hvilke tekniske løsninger som er mest hensiktsmessige vil være sammensatte, og utvise stor variasjon fra pasient til pasient. I en slik sammenheng er det flere fordeler med en budsjettstyringsmodell i forhold til stykkprisfinansiering.

For det første, tannlegens profesjonelle og faglige autonomi bevares. I praksis vil det ikke være lett for trygden å utforme enkle og entydige kriterier som skiller pasienter med et stort behov og som dermed har krav på refusjoner, fra de med et lite behov. Det blir heller ikke lett å utforme rettferdige og presise kriterier over hvilke typer behandlinger som skal inkluderes i en eventuell stønad. For samme kliniske tilstand kan spennvidden være stor i hvilken behandling de enkelte tannleger anbefaler – jamfør diskusjonen om praksisvariasjoner foran. Siden forskjellige behandlingsforslag vil være innenfor rammen av det som må anses som faglig forsvarlig, er det desto vanskeligere for trygden å plukke ut den ene, og dermed den mest riktige behandlingstypen som skal kunne gi refusjon. Det kan da være bedre å akseptere virkeligheten som den er, og delegere til den enkelte tannlege å foreta de faglige prioriteringer. Tannlegen skal kjenne sine listepasienter, og er den som er nærmest til å kunne foreta en helhetsvurdering av hvilke pasienter som innenfor et tildelt budsjett har størst behov for behandling, og der effekten av behandlingen er størst. Med andre ord, det er ikke opplagt at trygden gjennom refusjonssystemet skal legge føringer på hvilken behandling som skal anses som faglig korrekt eller ikke.

For det andre, med en budsjettstyringsmodell kan man oppnå kostnadskontroll, samtidig som den åpner for fleksibilitet (for oversikt over aktuell litteratur se 42). Kostnadskontrollen oppnås ved at tannlegene får en årlig rammefinansiering fra Folketrygden som i vårt eksempel fordeles listepasientene. Fleksibiliteten ivaretas ved at stykkprisrefusjoner fortsatt kan brukes for behandlingstyper som er nokså entydig definerbare – for eksempel den tannbehandling som faller inn under dagens ytelser. Det kan også legges inn noen føringer på hvordan budsjettet skal fordeles pasientene i mellom. For eksempel, at budsjettet ikke bare skal forfordeles et lite mindretall av listepasientene. Videre, at om en pasient i ett år har fått en omfattende rehabilitering som la beslag på en høy andel av budsjettet, så gir ikke det automatisk tilgang til trygdepenger de påfølgende årene. Det kan også stilles krav om at pasienten skal ha gått regelmessig til tannlege for å utløse trygdestønad. På den måten sikres at pasienter med et stort oppsamlet behandlingsbehov ikke prioriteres trygdemessig på bekostning av de som oppsøker tannlegen regelmessig. Fra trygden sin side kan oppfølgingen av hvordan budsjettmidlene anvendes gjøres ved stikkprøvekontroller og eventuelt innrapporteringsrutiner. Med dagens informasjonsteknologi er mulighetene større enn tidligere for trygden å identifisere tannleger som på en eller annen måte åpenbart misbruker systemet.

Det er ikke gitt at et listepasientsystem med en budsjettstyringsmodell løser alle de trygdepolitiske utfordringer tannhelsetjenesten står overfor. Men vi har pekt på noen fortrinn med en slik modell i forhold til andre, mer tradisjonelle finansieringsmodeller. En mulig vei videre vil være å teste denne modellen mot alternative modeller i det virkelige liv – det vil si som en forsøksordning i noen utvalgte praksiser. Dette vil gi mer eksakt kunnskap om hvorvidt gevinsten ved en slik ordning står i forhold til de omstillingsmessige kostnadene for både trygden og tannlegene. Et slikt forsøk vil også kunne gi en bedre helhetsforståelse av hvilke trygdepolitiske løsninger det er mest hensiktsmessig å satse på i fremtidens tannhelsetjeneste.

Konklusjon

Trygdefinansiering etter stykkprisprinsippet er den rådende modellen Folketrygden i dag fordeler sine midler til tannhelsetjenesten på. Det er ikke opplagt at dette i fremtiden bør være den eneste måten trygdemidlene bør fordeles etter. Denne finansieringsmodellen sikrer ikke automatisk at alle pasientgrupper med stort behov får tilgang til tjenesten. Tannlegefagets egenart gjør også at kostnadskontrollen kan bli vanskelig, samtidig som takstheftet som skal spesifisere ytelsene lett vil bli komplisert og omfattende. En alternativ modell er å gi tannlegene et begrenset populasjonsansvar, for eksempel for alle personer 67 år og eldre. Tilgjengeligheten til tannhelsetjenesten sikres da for de tunge pasientgruppene som befinner seg i denne aldersgruppen. Dersom tannlegene også får et budsjettansvar, ivaretas også mulighetene for kostnadskontroll, samtidig som tannlegens profesjonelle og faglige autonomi i den kliniske utøvelsen av faget ivaretas.